Consulta Pública ANS nº 60 – Coparticipação e Franquia
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular o mercado de planos de saúde, colocou em consulta pública uma minuta de resolução que dispõe sobre Mecanismos Financeiros de Regulação. Em outras palavras, a ANS irá definir regras de Coparticipação e Franquia nos contratos de planos de saúde. A consulta pública se encerra no dia 02/05/2017.
A proposta é fruto de um longo processo de discussão entre a ANS e atores do setor da saúde suplementar.
Vale a pena conferir a apresentação realizada pela ANS na audiência pública de 20/03/2017, pois há vários exemplos práticos relacionados à coparticipação e franquia. Alguns slides eu inseri nesta postagem.
Abaixo fiz um resumo dos principais pontos proposto pela ANS.
Coparticipação
- Percentual sobre o custo real (valor pago pela operadora ao prestador de serviços) – Máximo de 40%;
- Percentual sobre a tabela da operadora – Máximo de 40%;
- Valor fixo para cada procedimento ou grupo de procedimentos;
- Percentual sobre o prêmio (mensalidade).
A coparticipação não se aplica às internações, exceto psiquiátricas, como veremos abaixo.Franquia
O mecanismo da Franquia é muito comum nos seguros de veículos. No caso dos planos de saúde, trata-se de um valor limite estabelecido no contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de custeio. O que exceder àquele limite, passa a ser da responsabilidade da operadora. A franquia nos planos de saúde pode ser contratada das seguintes formas:
- Acumulada: quando a operadora não se responsabiliza pelo custeio das despesas acumuladas no período de até 1 ano (12 meses), até atingirem o valor definido, na forma do contrato;
- Por evento/grupo de eventos: a operadora não se responsabilizará pelo custeio dos procedimentos até atingirem o valor definido, na forma do contrato;
- Limitada: incide quando os procedimentos/eventos custem acima do valor definido, na forma do contrato.
Casos em que os mecanismos de Coparticipação e Franquia não poderão ser aplicados
1) Nas 4 consultas realizadas com médico generalista (pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia), a cada 12 meses;
2) Nos exames preventivos, entendendo-se por estes por:
(a) Mamografia – mulheres de 40 a 69 anos – 1 exame a cada 2 anos;
(b) Citologia oncótica cérvico-uterina – mulheres de 21 a 65 anos – 1 exame por ano;
(c) Sangue oculto nas fezes – adultos de 50 a 75 anos – 1 exame ao ano, e repetição acaso o resultado seja positivo;
(d) Colonoscopia – em adultos de 50 a 75 anos;
(e) Glicemia de jejum – 1 exame ao ano para pacientes acima 50 anos;
(f) Hemoglobina glicada – 2 exames ao ano para pacientes diabéticos;
(g) Lipidograma – homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos – 1 exame/ano;
(h) Teste HIV e síflis, em pacientes com vida sexual ativa, no max 1 exame/ano.
3) Nos tratamentos crônicos em qualquer número, entendendo-se estes por hemodiálise (TRS), radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes da ANS.
4) Exames do Pré-Natal, entendendo-se por:
(a) Sorologia para sífilis, hepatites e HIV;
(b) Ferro sérico;
(c) Citologia cérvico-uterina;
(d) Cultura de urina;
(e) Tipagem sanguínea (ABO) e RH;
(f) Toxoplasmose;
(g) EAS;
(h) Glicemia de jejum;
(i) Teste de COMBS direto;
(j) Pelo menos 3 exames de ultrassonografia, uma por volta da 11ª semana, outra por volta da 18ª semana e uma terceira entre a 34ª e 37ª semanas de gestação; e
(l) Pelo menos 10 consultas de obstetrícia.
Transparência
A ANS destinou um capítulo específico para tratar da transparência de informações. Isso para que o beneficiário, caso manifeste interesse em contratar um plano com coparticipação ou franquia, tenha plena consciência das suas vantagens e desvantagens.A simulação dos valores também deve ser fornecida ao beneficiário pela operadora antes da utilização do plano. Basta ele requerer.
Saúde mental
No caso de internações psiquiátricas, somente é permitida a cobrança da coparticipação a partir do 31º dia de internação, por ano de contrato. O percentual máximo de coparticipação aqui é de 50%.
Vale dizer que as regras não se aplicam aos contratos celebrados antes da vigência da nova regra (que deverá ocorrer um ou dois meses após o fim da consulta pública), podendo as partes, conduto, adequarem o contrato a ela.